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Uso de Celulas Madre Mesenquimales para el tratamiento de la artrosis degenerativa difusa de la rodilla: una actualización a los 3 años de seguimiento.

Antecedente

El manejo de la enfermedad condral es un reto debido a su pobre potencial de curación intrínseco. Los cambios biomecánicos y biológicos pueden dar lugar a la pérdida de la homeostasis del tejido, dando como resultado una degeneración acelerada de la superficie articular, lo que finalmente da lugar a la osteoartritis en etapa terminal (OA, por sus siglas en inglés).

Las terapias conservadoras para el tratamiento de los procesos degenerativos de la rodilla, como las intervenciones no farmacológicas, el tratamiento farmacológico sistémico y las terapias intraarticulares se utilizan antes de tener que recurrir a la cirugía; sin embargo, solo pueden ofrecer beneficios a corto plazo. Se han reportado resultados preliminares alentadores utilizando células madre mesenquimales (MSC, por sus siglas en inglés), ya sea solo o en asociación con la cirugía. Entre las incalculables fuentes de MSC, el tejido adiposo ha creado un gran interés en el contexto de la regeneración del cartílago, debido a su amplia disponibilidad, facilidad de recolección y riqueza en elementos de células mesenquimales dentro de la denominada fracción vascular estromal. Además, las MSC del tejido adiposo se caracterizan por sus marcadas propiedades antiinflamatorias y regenerativas, lo que las convierte en una excelente herramienta para fines de medicina regenerativa. Sin embargo, la preparación de MSC autólogas para su inyección requieren un cultivo ex vivo y de un buen centro de práctica de fabricación, lo que hace que el proceso sea laborioso y costoso. En los últimos años se han desarrollado un número creciente de sistemas de aislamiento de células derivadas del tejido adiposo, que permiten una manipulación mínima. Anteriormente habíamos informado sobre la seguridad y la viabilidad del tejido adiposo micro fragmentado autólogo como adyuvante para el tratamiento quirúrgico de las lesiones condrales degenerativas difusas a 1 año de seguimiento (https://cursocelulasmadre.com/dislocacionrotulianarecurrente/). Y en el presente documento presentamos los resultados de la misma cohorte de pacientes evaluados a los 3 años de seguimiento.

Métodos

El estudio original fue aprobado por el Comité de Ética de Verona y Rovigo – Italia (protocolo n ° 10,227, 1 de marzo de 2016). Una extensión del protocolo del estudio ha sido otorgada por la misma autoridad para evaluar los resultados a los 3 años (protocolo n ° 14,505, 14 de marzo de 2018) y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes.

Se describió anteriormente el diseño del estudio y la población, las técnicas quirúrgicas, el protocolo de rehabilitación postoperatoria, la seguridad y la evaluación clínica. Brevemente, 30 pacientes, afectados por lesiones condrales degenerativas difusas de diferentes grados de severidad, fueron tratados con tejido adiposo autólogo y micro fragmentado entre el 1 de enero de 2014 y el 31 de diciembre de 2014. De estos 30 pacientes, 24 (80%) también tuvieron una cirugía asociada (reconstrucción de ACL / LCL, osteotomía tibial alta, meniscectomía), mientras que seis (20%) solo se sometieron a la artroscopia. Durante los 3 años de seguimiento, todos los pacientes fueron contactados nuevamente y evaluados clínicamente por los mismos clínicos.

Recomendaciones

De los 30 pacientes tratados con tejido adiposo micro fragmentado autólogo, ocho también se sometieron a cirugía de menisco, cinco de extracción de placas, tres de osteotomía, dos de cirugía de ligamentos, dos de micro fracturas y cuatro a otros procedimientos quirúrgicos. Los seis restantes solo tuvieron artroscopia. A pesar de la heterogeneidad de los procedimientos quirúrgicos asociados, todos los pacientes compartieron la presencia de lesiones condrales de diferentes grados de gravedad.

A los 3 años de seguimiento, un paciente se perdió y siete (23%) recibieron tratamientos adicionales en el período de observación y, por lo tanto, se consideraron como fracasos. En detalle, entre los 18 y los 30 meses, un paciente recibió tres inyecciones de ácido hialurónico y los otros seis recibieron inyecciones múltiples de plasma rico en plaquetas. Los datos de fondo sobre esta subpoblación se informan en la Tabla 1.

Tabla 1: Datos de fondo de los fallos (n = 7)

Edad y / o
 Media 36.3
 Desviación estándar 7.3.
Tipo condropatía
 FC 4 (57%)
 TP 2 (29%)
 PF 6 (86%)
 Tres compartimientos 2 (29%)
Cirugía asociada
 SÍ 5 (71%)
 NO 2 (29%)
FC cóndilo femoral, TP meseta tibial, PF patelofemoral.

No se informaron eventos adversos, casos de lipodistrofia en el sitio de recolección ni reacciones inflamatorias atípicas a nivel articular en el período de 3 años para los 29 pacientes.

En promedio, los 22 pacientes que no tuvieron otros tratamientos en el período de 3 años (Tabla 2) mostró que los resultados observados a 1 año se mantuvieron (T36 vs. T12, p > 0.05). Además, 41, 55, 55 y 64% de los pacientes mejoraron con respecto al seguimiento de 1 año en la rodilla de Tegner Lysholm, VAS, IKDC subjetivo y KOOS total, respectivamente.

Tabla 2: Datos de fondo de la población (n = 22)

Edad y / o
 Media 44.7
 Desviación estándar 11.4
Género
 M 14 (64%)
 F 8 (36%)
BMI
 Media 25.9
 SD 3.3
Deporte
 Profesionales 1 (4%)
 Amateurs 9 (41%)
 Ocasional 5 (23%)
 Inactivo 7 (32%)
Grado de Condropatía (clasificación ICRS)
 II 7 (32%)
 III 6 (27%)
 IV 9 (41%)
Tipo condropatía
 FC 17 (77%)
 TP 14 (64%)
 PF 14 (64%)
 Tres compartimientos 9 (41%)
Cirugía asociada
 SÍ 18 (82%)
 No 4 (18%)

FC cóndilo femoral, TP meseta tibial, PF patelofemoral.

En comparación con los valores preoperatorios, más del 50% de los pacientes mejoraron al menos 20 puntos en todas las puntuaciones consideradas y, sorprendentemente, el 55% de los pacientes mejoraron al menos 30 puntos en la escala de dolor VAS. En la Figura. 1. se presenta un resumen de los resultados.

Figura. 1: Tendencia de mejoras funcionales de la rodilla de Tegner Lysholm, dolor VAS, IKDC subjetiva y total de KOOS antes de la operación (barras blancas), a los 12 (barras grises) y 36 meses (barras negras) después de la inyección de micro fragmentos de tejido adiposo. Los resultados se expresan como media y error estándar.

Discusión

El principal hallazgo de este estudio es que el efecto beneficioso del tejido adiposo micro fragmentado autólogo como adyuvante para el tratamiento de lesiones condrales degenerativas difusas se mantiene a medio plazo. Además, no se observaron complicaciones en el período de 3 años el cual muestra el perfil de seguridad de este procedimiento. Ningún paciente, incluidos los siete pacientes que recibieron tratamientos adicionales, empeoró en comparación con la condición preoperatoria.

A pesar de la heterogeneidad de los procedimientos quirúrgicos asociados, todos los pacientes compartieron la presencia de lesiones condrales de diferentes grados de gravedad, que pueden haber sido responsables del deterioro en la función y el dolor.

Como se informó en la literatura, los daños en la superficie articular, especialmente cuando se difunden (OA de tres compartimentos), se correlacionan positivamente con una disminución en los resultados en pacientes que recibieron cirugía de rodilla por otras razones. Los datos publicados muestran una disminución en los resultados clínicos a mediano y largo plazo para los procedimientos de desbridamiento artroscópico y condral en casos de OA inicial de rodilla. Algunos autores evaluaron la efectividad de los tratamientos artroscópicos o conservadores en pacientes con diagnóstico de OA de rodilla (Kellgren-Lawrence grado 2 a 4) con 5 años de seguimiento, y concluyeron que la artroscopia no proporcionó ningún beneficio para disminuir o retrasar la artroplastia y que puede aliviarla síntomas solo hasta 2 años. Se ha informado la misma observación para la reconstrucción del ligamento, donde los beneficios a corto, mediano y largo plazo son inferiores en pacientes con lesiones de cartílago. En un estudio de un conjunto de pacientes lesionados por LCA con lesiones de cartílago de grosor completo (ICRS grado III-IV), los autores mostraron que los pacientes lesionados por LCA con lesiones de cartílago de grosor completo presentaron peores resultados y una menor mejoría después de la reconstrucción del LCA en comparación con pacientes sin lesiones de cartílago a los 2 a 5 años de seguimiento, aunque no se presentaron diferencias significativas entre los dos grupos en el momento de la reconstrucción del LCA. Esto significa que las diferencias observadas entre los grupos debieron haber ocurrido durante el período de seguimiento. Además, los resultados de los procedimientos de osteotomía en pacientes con condropatía degenerativa difusa de la rodilla empeoran a medio o largo plazo. En un estudio que informó los resultados de una serie de casos de osteotomías varo femoral distal en cuña de apertura para la valuación lateral de rodilla OA, se muestra que la operación para cirugía no relacionada con artroplastia fue común, además de otras, a la infección y persistencia de los síntomas. Con respecto a la meniscectomía, en un artículo publicado recientemente se concluye que la terapia de menisco el cual incluye meniscectomía parcial, sutura de menisco y reemplazo de menisco ha demostrado efectos beneficiosos en estudios a largo plazo en pacientes sin daño del cartílago, lo que respalda la hipótesis de que la meniscectomía aumenta el riesgo de degeneración del cartílago.

Sobre la base de las evidencias publicadas y mencionadas anteriormente, deberíamos haber esperado, a medio plazo, una disminución de los resultados. En particular, los resultados se han mantenido sin diferencias significativas en todos los parámetros evaluados con respecto a la evaluación de seguimiento de 1 año. Además, en línea con lo que ya se observó al cabo de un año, los pacientes con lesiones en más de un compartimento tuvieron mayores mejoras y estadísticamente significativas en comparación con los pacientes con lesiones en un solo compartimento (pág <0.01). Este hallazgo apoya nuestra hipótesis de utilizar tejido adiposo micro programado para el tratamiento de la patología degenerativa difusa de la rodilla como adyuvante de los procedimientos quirúrgicos. De hecho, el mantenimiento de los resultados estables en el último seguimiento da lugar a la hipótesis de un papel protector del tejido adiposo micro fragmentado en una degeneración condral adicional.

Los siete pacientes que recibieron terapias biológicas adicionales en el período de 3 años, eran jóvenes (edad media 36.3 ± 7.3 vs. 44.7 ± 11.4), muy activo en el deporte y 6 de cada 7 tuvieron una condropatía patelofemoral. Sus condiciones después de 1 año no empeoraron, pero probablemente necesitaban un tratamiento biológico adicional debido a sus altas exigencias funcionales y la presencia de la condropatía patelofemoral, el cual es un elemento de pronóstico negativo, incluso si el pequeño número de pacientes no permite ninguna correlación estadística

Conclusión

Nuestros resultados apuntan a la inyección autóloga y micro fragmentada de tejido adiposo como un enfoque innovador y seguro para el tratamiento de la condropatía degenerativa difusa de la rodilla en el mediano plazo. El procedimiento es simple, asequible, mínimamente invasivo y cumple con el panorama regulatorio. Aunque sería aconsejable realizar una comparación con solo la misma cirugía asociada, con base en nuestra experiencia clínica y los datos de la literatura, ciertamente recomendamos el uso de tejido adiposo micro fragmentado como un adyuvante al procedimiento quirúrgico en el que está presente la degeneración condral.

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