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Aplicación de células madre mesenquimales autólogas para el defecto del cartílago en la dislocación rotuliana recurrente.

Introducción

La dislocación patelar recurrente es una dislocación repetida que le sigue a un episodio inicial de dislocación de trauma menor. El tratamiento conservador brinda un resultado mínimo en la reubicación, con síntomas persistentes de dolor de rodilla, inestabilidad y limitación de la actividad. Por lo tanto, no existe un tratamiento estándar para los procedimientos de realineación  Y esto puede causar mayor lesión en el cartílago en la rótula y cóndilo femoral, y en consecuencia aumentar el riesgo de reubicación . Las células madre mesenquimales (MSC, por sus siglas en inglés) se han explorado ampliamente para tratar el defecto del cartílago debido a su potencia de diferenciación condrogénica. Nosotros presentamos un enfoque novedoso del tratamiento de las lesiones del cartílago en la dislocación rotuliana recurrente mediante la combinación de artroscopia microfractura y MSCs derivadas de la médula ósea autóloga (BM-MSC) tras la osteotomía de Fulkerson.

Presentación del caso

Un varón de 21 años con molestia en la rodilla izquierda. Hace diez años, el paciente sintió molestias en el lado medial de la rodilla y sintió que la parte superior de su rodilla se deslizaba lateralmente. El paciente experimentó varios episodios de inestabilidad que iban desde una sensación de “ya no poder” hasta un prominente deslizamiento lateral de la parte superior de su rodilla. El dolor anterior de rodilla también se presentó durante actividades como el subir escaleras o hacer ejercicio.

El examen físico reveló dolor leve en la parte anterior de la rótula, pero sin atrofia o pateo entrecerrado. El Rango de movimiento(ROM) de rodilla era normal cuando la posición de la cofia era normal, pero estaba limitado cuando se dislocaba (0–20 °). Se detectó subluxación en la parte lateral de la rótula cuando la rodilla se extendía desde una posición de flexión de 90 ° (signo J positivo), prueba de aprehensión rotuliana positiva, con elasticidad de la rótula medial / deslizamiento patelar> 2 cuadrantes. El ángulo Q, en la posición de rodilla flexionada a 90 °, era de 10 °, lo que seguía siendo normal. La radiografía no mostró anomalías. El índice de Insall-Salvati fue de 1.12. El paciente fue diagnosticado con  dislocación patelar recurrente, con sospecha de lesión en el  cartílago de la rodilla izquierda.

La primera cirugía fue un diagnóstico de artroscopia y realineación distal (liberación de retináculo lateral, plicatura percutánea del retináculo medial y antero-medialización de tibia tubérculo / osteotomía de Fulkerson). Hayamos defectos del cartílago articular en el cóndilo lateral del fémur con un diámetro de 3 cm (Figura 1A), y en el postero-medial con un diámetro de 2,5 cm (Figura 1B), y la profundidad de ambos fue más del 50% del espesor del cartílago. Determinamos que el defecto articular fue de Grado 3 según el International Cartilage Regeneration & la Sociedad de Preservación Conjunta (ICRS, por sus siglas en inglés). Realizamos una disección del retináculo lateral (liberación lateral) (Figura 1C) usando un electrocauterio, posteriormente incidiendo el lado medial de la tuberosidad de la tibia y separando el tendón patelar mediante el uso de un procedimiento oblicuo osteotomía en la tuberosidad de la tibia, donde el fragmento se desliza 1 cm antero-medialmente y se fija con dos tornillos de esponjosa con rosca parcial de 3,5 mm (longitud de 40 mm), seguido de una plicatura percutánea en el lado medial de la rótula con una cuerda no absorbible (Figura 2A). La ROM postoperatoria fue una flexión de 90 ° sin ninguna dislocación (Figura 2B) y la posición de los tornillos fue buena (Figura 2C).

Figura 1.

A. Defecto del cartílago en el cóndilo lateral femoral con un diámetro de 3 cm (apuntado por la flecha). B. Defecto del cartílago articular en la  rótula posteromedial con un diámetro de 2,5 cm (apuntado por la flecha). C. Disección / liberación lateral del retináculo lateral  utilizando una electrocauterio (señalado por la flecha).

Figura 2.

A. Plicatura media percutánea utilizando una cuerda no absorbible no.2. B. Proyección anteroposterior y lateral postoperatoria de la radiografía simple. C. Tomografía computarizada postoperatorio.

Un mes después de la cirugía, ROM completa y ejercicios de carga de peso se iniciaron, incluido el ejercicio de la rodilla hasta alcanzar la máxima flexión junto con los ejercicios muscular de los cuádriceps. Dieciocho meses después de dicha cirugía, realizamos una aspiración de médula ósea de la cresta iliaca; microfractura artroscópica  mediante el uso de un punzón hasta alcanzar 4 mm de profundidad en el sitio ubicado a ± 3–4 mm del defecto del cartílago articular en la rótula posteromedial y el cóndilo lateral femoral (Figura 3A); y tuberosidad de la tibia extracción del tornillo.

Figura 3.

A. Microfractura artroscópico en el  cartílago dañado utilizando un punzón, con una profundidad de ± 4 cm. B. La cultura de las células madre mesenquimales después del día 22 mostraron célula / huso similares a fibroblastos que confluyen al 100%.

Se aspiraron aproximadamente 30 ml de médula ósea desde la cresta ilíaca posterior. La médula ósea aspirada fue diluida en solución salina tamponada con fosfato (BS) y se centrifugó a temperatura ambiente. Se lavó la capa leucocitaria y se cultivó durante 3-4 semanas hasta alcanzar la cantidad requerida (107 MSC / mL) (Figura 3B). Las células fueron recolectadas y caracterizadas con citómetro de flujo. Las MSC, con pruebas negativas de bacterias y hongos, se inyectaron intraarticularmente en la rodilla izquierda. Después se inyectaron 2 ml de HA semanalmente durante 3 semanas. Se llevó acabo ejercicio sin carga de peso durante 6 semanas.

Se evaluaron los resultados utilizando el puntaje del Comité Internacional de Documentación de Rodillas (IKDC, en inglés), escala analógica visual (VAS) puntuación e imagen. El puntaje IKDC de línea de base fue 52.9 y el puntaje VAS fue 8. Diecinueve meses después de la primera cirugía, el puntaje IKDC mejoró a 93.1, mientras que el puntaje VAS disminuyó a 2. Seis meses después de la implantación y evaluación de MSC por Resonancia magnética FSE cor T2 señal ponderada (secuencia de cartílago) mostró un crecimiento significativo de cartílago articular que cubre la mayor parte del defecto (Figura 4). Dos años después de la implantación de MSC, no hubo ninguna queja y se llegó a la ROM completa.

Figura 4.

Resonancia magnética FSE cor T2 señal ponderada en diferentes trozos. La imagen izquierda muestra el defecto del cartílago  (señalado por la flecha). La imagen derecha muestra el crecimiento del cartílago se encontró en el defecto (señalado por la flecha).

Discusión

La dislocación patelar recurrente es un problemas poco comun, con una tasa de recurrencia del 15% –44% después del tratamiento conservador , mientras que las lesiones de cartílago que siguen a las luxaciones rotulianas recurrentes son bastante comunes , pero aún así no existe un patrón o consenso sobre el control. Este paciente fue diagnosticado como condromalacia Grado 3 Clasificación de Outerbridge y Grado 3 ICRS . Uno de los procedimientos adecuados para la dislocación rotuliana recurrente con condromalacia, especialmente en los grados 3 o 4, fue el tipo oblicuo de Fulkerson osteotomía, con o sin el lanzamiento de retinaculo lateral. Este procedimiento de realineación distal podría disminuir el dolor patelofemoral por la anteriorización de tuberosidad de la tibia, disminuyendo la presión de contacto articular y al mismo tiempo medializando el mecanismo extensor de la rodilla. Por lo tanto, realizamos la osteotomía de tipo Fulkerson con liberación retinacular lateral, combinada con una plicatura medial percutánea, ya que el paciente ya tenía 21 años y se esperaba que el hueso estuviera maduro para que el riesgo de cierre físico prematuro en la tibia proximal pudiera evitarse. Esta técnica ha demostrado buenos resultados (86%), aunque tuvo un riesgo de fractura tibial por estrés en el proceso de sanación. La liberación retinacular lateral es un adyuvante después de la medialización del tubérculo tibial para volver a centrar la rótula. Se reportó que la liberación aislada de la retinácula lateral produce un resultado inferior a largo plazo en comparación con el reefing medial. Se indicó un procedimiento de plicatura percutánea de la rótula medial para elaborar una construcción sólida al acortar el ligamento patelofemoral, para evitar el deslizamiento lateral de la rótula.

El tratamiento del defecto del cartílago articular sigue siendo un reto, ya que tiene una capacidad de auto-curación limitada. Las lesiones que no alcanzan la zona subcondral probablemente no sanarán y, por lo general, progresarán a una degeneración del cartílago. El insumo sanguíneo limitado en el cartílago y baja actividad metabólica de condrocito interrumpe la curación natural que se supone llena el defecto al aumentar la actividad de síntesis delcartílago hialino  o movilización de células madre de la médula ósea al sitio de la lesión. El procedimiento inicial adecuado para la lesión condral> 4 cm.2 fue estimulación medular por mosaicoplastia o microfractura; y para una lesión <4 cm.2 y> 12 cm2acompañado de síntomas, cartílago autólogo, implantación (ACI) debajo de un colgajo perióstico suturado era prometedor. Este procedimiento no pudo regenerar el cartílago a largo plazo, debido a la pérdida de colgajos o suspensiones celulares. Después se utilizó un andamio (por ejemplo, HA) para actuar como anclaje para la adherencia de condrocitos en los defectos del cartílago y para promover la secreción de  matriz extracelular de condrocitos. La implantación de BM-MSC podría ser una fuente alternativa de los condrocitos. Las BM-MSC humanas son relativamente fáciles de aislar y cultivar en una condición que puede conservar su capacidad de diferenciarse en condrocitos.

El efecto de las MSC se reportó como efectivo como ACI e incluso tuvo la ventaja sobre ACI en términos del número de células obtenidas, mejor capacidad de proliferación y menos daño en el sitio donante. El tratamiento de grandes defectos del cartílago mediante el uso de BM-MSC mostró un buen resultado, pero el procedimiento de trasplante fue invasivo. Wong et al. realizó un estudio clínico de la inyección intraarticular de BM-MSC en combinación con osteotomía tibial alta (HTO) y microfractura para tratar el defecto del cartílago con rodilla varo. Ellos informaron que la inyección intraarticular de MSC mejoró los resultados en los pacientes sometidos a HTO y microfractura. Aquí realizamos también un enfoque menos invasivo inyectando las BM-MSC autólogas de forma intraarticular, siguiendo la microfractura artroscópica utilizando un punzón para penetrar en la placa ósea subcondral en los defectos del cartílago, lo que llevó a formación de coágulos. Este coágulo contiene células progenitoras, citoquinas, factores de crecimiento y pluripotentes, células madre mesenquimales derivados de la médula, que producen un reparo fibrocartílago con cantidades variables de contenido de colágeno tipo II. La citoquina dentro del coágulo de fibrina atraerá las células madre inyectables a las lesiones del cartílago.

La inyección de HA en este paciente tenía como objetivo suspender las MSC y apoyar la potencia regenerativa de las MSC con la potencia condroinductiva y condroprotectora de la HA. La inyección intraarticular de MSC suspendida en HA podría ser un tratamiento alternativo para el defecto de cartílago grande. El soporte de la técnica de microfractura mediante inyecciones intraarticulares de HA tuvo un efecto positivo en la formación de reparo del tejido dentro del defecto condral. La Resonancia magnética mostró que había un crecimiento de cartílago articular que cubría la mayor parte del defecto, aunque no era perfecto.

Conclusión

Este reporte de caso demostró que la combinación de osteotomía de Fulkerson con la liberación retinacular lateral y la plicatura medial percutánea fueron eficaces en el tratamiento de la inestabilidad patelar crónica. La combinación de microfractura e implantación MSC era seguro y podía regenerar el cartílago articular en este paciente.

 

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