Curso Celulas Madre-Stem Cell Training Inc.
Interesante? Compártelo!

Estudio de Fase I/II de Seguridad y Eficacia Preliminar de Células Madre Mesenquimales Alogénicas Intravenosas

Estudio de Fase I/II de Seguridad y Eficacia Preliminar de Células Madre Mesenquimales Alogénicas Intravenosas

Michael L. Levy, MD, PhD; John R. Crawford, MD; Nabil Dib, MD; Lev Verkh, PhD; Nikolai Tankovich, MD, PhD; Steven C. Cramer, MD

Antecedentes y Propósito – El derrame cerebral es una causa principal de discapacidad a largo plazo. Las  opciones de tratamiento de sus secuelas son limitadas. En el estudio actual se evaluaron  las estimaciones preliminares de seguridad y eficacia de las células madre mesenquimales alogénicas intravenosas en esta población.

Métodos-Los criterios de ingreso incluyeron ACV isquémico >6 meses previos al  deterioro sustancial (puntuación de la Escala de Apoplejía de los Institutos Nacionales de Salud =6) y discapacidad. Los inscriptos recibieron una dosis intravenosa única de células madre mesenquimales alogénicas afines  a la isquemia. La fase 1 utilizó un diseño de aumento progresivo de dosis (3 niveles, n=5 cada uno). La fase 2 fue una cohorte de seguridad ampliada. El punto final primario fue la seguridad durante un año. Los puntos finales secundarios examinaron el cambio de comportamiento. 

Resultados-En la fase 1 (n=15), cada dosis (0.5, 1.0, y 1.5 millones de células/kg de peso corporal) fueron seguras, así que los sujetos de la fase 2 (n=21) recibieron 1.5 millones de células/kg. Al inicio, los sujetos (n=36) promediaron 4.2±4.6 años después del accidente cerebrovascular, 61.1±10.8 años de edad, puntuación 8 (6.5-10) de la Escala de Derrames de los Institutos Nacionales de Salud y 65±29 del Índice Barthel. Dos se perdieron durante el seguimiento, uno fue retirado y dos murieron (sin relación con el tratamiento del estudio). De 15 eventos adversos graves, ninguno estuvo posiblemente o probablemente relacionado con el tratamiento del estudio. Dos eventos adversos leves posiblemente se relacionaron con el tratamiento del estudio, una infección del tracto urinario y la irritación del sitio intravenoso. El tratamiento fue seguro basado en exámenes seriados, electrocardiogramas, pruebas de laboratorio y tomografías computarizadas de tórax/abdomen/pelvis. Todos los puntos finales del comportamiento mostraron ganancias significativas durante los 12 meses de seguimiento. Por ejemplo, las puntuaciones del Índice de Barthel aumentaron en 6,8±11,4 puntos (media±SD) a los 6 meses (P=0,002) y en 10,8±15,5 puntos a los 12 meses (P<0,001) después de la infusión; la proporción de pacientes que lograron un resultado funcional excelente (puntuación de Barthel =95) aumentó de 11,4% al inicio del estudio a 27,3% a los 6 meses y a 35,5% a los 12 meses.

Conclusiones: La transfusión intravenosa de células madre mesenquimales alogénicas afines a la isquemia en pacientes con accidente cerebrovascular crónico y déficits funcionales sustanciales fue segura y sugirió beneficios conductuales. Estos datos apoyan el proceder a un estudio aleatorio controlado con placebo de esta terapia en esta población.

Registro de Ensayos Clínicos-URL: http://www.clinicaltrials.gov. Identidad única: NCT01297413. (Accidente cerebrovascular. 2019;50:00-00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.119.026318.)

Palabras clave: abdomen, isquemia cerebral, neuroprotección , pelvis , reperfusión

El accidente cerebrovascular es una de las principales causas de discapacidad humana  y la principal causa neurológica de pérdida de años de vida relacionados a la discapacidad. La supervivencia media después del accidente cerebrovascular es de 6 a 7 años y, de hecho, más del 85% de los pacientes viven más allá del primer año después del accidente cerebrovascular, muchos de ellos con años de discapacidad duradera. Muchas terapias restaurativas están bajo estudio para mejorar los resultados secuelares después del accidente cerebrovascular. Las terapias restaurativas tienen como objetivo mejorar los resultados del paciente promoviendo los procesos neurales que subyacen en la recuperación conductual, y se distinguen de las terapias agudas, como la reperfusión o la neuroprotección, que tienen como objetivo reducir la lesión inicial. Como tal, las terapias restaurativas a menudo tienen una ventana de tiempo medida en días-meses, o en algunos casos 6-9 años.

Las células madre mesenquimales (MSC), también conocidas como células estromales mesenquimales, se encuentran entre los principales candidatos para la terapia restauradora. Los datos preclínicos sustanciales apoyan la seguridad y la eficacia de la MSC como tratamiento restaurador para mejorar los resultados después del accidente cerebrovascular. Por ejemplo, un meta-análisis reportó que 44 de 46 estudios preclínicos de apoplejía encontraron que la MSC es superior al placebo, con tamaños de efecto >1.0.

Los estudios iniciales en humanos sobre la MSC (o células similares a la MSC) después de un accidente cerebrovascular se centraron en terapias celulares autólogas, en las que se extrae médula ósea de cada paciente para producir su propio lote de MSC,  se encontró que la infusión de MSC era segura. Las MSC son relativamente inmunoprivilegiables debido a sus niveles muy bajos de expresión de moléculas del antígeno leucocitario humano, un hecho que abre la puerta a la administración de MSC alogénica alogénica. Se ha comprobado que los Criterios de Entrada son seguros sin el uso de la inmunosupresión concomitante, y pueden ser fabricados de una manera que permita una amplia aplicación clínica. Los estudios de la MSC alogénica (o células similares a la MSC) post apoplejía se han centrado en la administración temprana (24-48 horas después de la apoplejía) o han utilizado un procedimiento invasivo para implantar células intracerebrales. Cada enfoque tiene sus ventajas y desventajas relativas, y un método intravenoso de introducción de la MSC, si es comparativamente eficaz, podría facilitar la implementación generalizada y también evitar eventos adversos atribuibles a los procedimientos invasivos.

El estudio actual fue un ensayo de progresivo aumento de dosis de fase I/II que examinó los efectos de una infusión intravenosa única de MSC alogénica  tolerante a la isquemia. La población objetivo fueron los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico crónico y trastornos funcionales sustanciales, un grupo para el que las opciones de tratamiento siguen siendo limitadas. La medida de resultado primaria fue la seguridad, basada en medidas seriadas de comportamiento, tomografías computarizadas (TC) y pruebas de laboratorio. También se examinaron las estimaciones preliminares de la eficacia del tratamiento.

Criterios de inclusión

  1. Edad =18 años
  2. Accidente cerebrovascular isquémico = 6 meses antes, confirmado radiológicamente en el diagnóstico inicial y en la inscripción en el estudio.
  3. Discapacidad grave resultante del accidente cerebrovascular índice, definido operacionalmente como sujeto confinado a una silla de ruedas o que necesita cuidados de enfermería en el hogar o que necesita ayuda con las actividades de la vida diaria.
  4. No hay mejoría sustancial en el estado neurológico o funcional en  los 2 meses antes de la inscripción en el estudio.
  5. Puntuación del NIHSS 6-20
  6. Esperanza de vida >12 meses
  7. Paciente que recibe atención de calidad en la prevención secundaria de accidentes cerebrovasculares antes de la inscripción
  8. Paciente o un sustituto capaz de dar su consentimiento informado
  9. Expectativa razonable de que el paciente recibirá atención postratamiento estándar y asistirá a todas las visitas programadas del estudio.
  10. Función de órgano sistémico adecuado, específicamente:

Aspartato aminotransferasa sérico =2.5× límite superior de lo normal

Alanina aminotransferasa sérica =2.5× límite superior de lo normal

Bilirrubina sérica total = 1.5× límite superior de lo normal

Tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina = 1,25× límite superior al normal en sujetos que no están recibiendo terapia antitrombótica

Albúmina sérica =3.0 g/dL

Conteo absoluto de neutrófilos =1500/µL

Conteo de plaquetas =150 000/µL

Hemoglobina =9.0 g/dL

Creatinina sérica = 1.5× límite superior de lo normal

Amilasa o lipasa sérica = 1,0× límite superior de lo normal

Criterios de exclusión

  1. Antecedentes de trastorno convulsivo incontrolado
  2. Antecedentes de cáncer en los últimos 5 años, con la excepción del carcinoma localizado de células basales o escamosas
  3. Antecedentes de neoplasia cerebral
  4. Positivo para hepatitis B, C o VIH
  5. Infarto de miocardio dentro de los 6 meses de haber ingresado al estudio
  6. Presencia de cualquier otra condición médica o psiquiátrica clínicamente significativa, o anormalidad de laboratorio, para la cual la participación en el estudio plantearía un riesgo para la seguridad en el juicio del Investigador o Patrocinador.
  7. Hallazgos en tomografía computarizada de línea de base que sugieren hemorragia subaracnoidea o intracerebral en los últimos 12 meses.
  8. Participación en otro medicamento o estudio de dispositivo en investigación en los 3 meses anteriores al tratamiento
  9. Antecedentes de abuso de drogas o alcohol durante el último año
  10. Embarazo o lactancia, o expectativa de quedar embarazada durante el estudio
  11. Alergia a productos bovinos o porcinos

NIHSS indica Escala de Apoplejía de los Institutos Nacionales de Salud

Métodos

Diseño del estudio

Este fue un estudio multicéntrico y abierto de fase I/II que tenía como objetivo evaluar la seguridad y la eficacia preliminar de una infusión intravenosa única de MSC alogénica tolerante a la isquemia derivada de la médula ósea. Los criterios de ingreso aparecen en la Tabla 1 y en suma describen la clasificación  de adultos con accidente cerebrovascular isquémico crónico estable radiológicamente verificado y con deterioro sustancial y de?cits funcionales. Los pacientes fueron seguidos durante un año después de la infusión de MSC. El estudio no hizo restricciones y no proporcionó ninguna forma de medicación o terapia (ocupacional, física o del habla) durante el año de seguimiento después de la infusión. Todos los pacientes firmaron el consentimiento de acuerdo con la aprobación de la Junta de Revisión Institucional local. Este estudio fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos y fue registrado en clinical-trials.gov. Los datos que apoyan las conclusiones de este estudio están a disposición del autor correspondiente a petición razonable.

El estudio se realizó en dos partes, siendo la primera parte un estudio de aumento progresivo  de dosis y la segunda parte un estudio de seguridad ampliado basado en los resultados de la primera parte. La primera parte consistió en 3 cohortes (n=5 por cohorte) reclutadas secuencialmente de manera escalonada, con sujetos que recibieron una de 3 dosis basadas en el peso corporal, con una dosis máxima de 150 millones de células. El  cohorte 1 recibió 0,5 millones de células/kg de peso corporal; la cohorte 2, 1,0 millones de células/kg; y el cohorte 3, 1,5 millones de células/kg. El plan de aumento de dosis en la parte 1 requirió una revisión por parte de la Junta de Monitoreo de Seguridad de Datos una vez que los 5 sujetos en el Cohorte 1 fueron tratados y evaluados hasta el día 10 del estudio. Si se establecía la seguridad, el Cohorte 2 debía proceder a la siguiente dosis más alta, seguida de una revisión de seguridad similar antes del aumento a la dosis más alta en el  Cohorte 3. La Parte 2 tenía como objetivo inscribir un mínimo adicional de 20 sujetos con el nivel de dosis segura más alto determinado en la Parte 1. Una revisión provisional adicional fue realizada por la Junta de Monitoreo de Seguridad de Datos después de que los primeros 5 pacientes fueron tratados en la parte 2. Las reglas de detención detalladas aparecen en el suplemento de datos sólo en línea (ver Reglas de detención y determinación de la dosis máxima tolerada).

La dosis objetivo de 1,5 millones de células/kg corresponde a la escala alométrica de los estudios en animales. Nuestro meta-análisis de estudios preclínicos de MSC después de un accidente cerebrovascular isquémico experimental identificó 9 estudios de roedores que transfundieron MSC usando la vía intravenosa en el período post-agudo. En cada estudio, las  MSC proporcionaron ganancias conductuales sustanciales (tamaños del efecto >1.0), usando dosis que oscilaron entre 3.6 y 12.4×106 MSC/kg de peso corporal (dosis promedio de 10.1×106 MSC/kg). El enfoque de la escala alométrica de animales a humanos recomendado por la Food and Drug Administration utiliza una normalización de la superficie corporal, que para el valor medio en roedores produce una dosis humana comparable de 1,6×106 MSC/kg.

Fabricación y envío de células

La fabricación de MSC se llevó a cabo en las instalaciones del fabricante Stemedica Cell Technologies, Inc (San Diego, CA), que cumple con las GMP. Las MSC se cultivaron a partir de la médula ósea de un solo donante humano y proceden del mismo lote utilizado en estudios preclínicos y clínicos anteriores . Las células fueron cultivadas bajo condiciones de bajo nivel de oxígeno (5%). Estas MSC tolerantes a la isquemia tienen ventajas en comparación con las cultivadas en condiciones normóxicas, por ejemplo, mostrando una mayor tasa de proliferación, expresión de genes relacionados con las células madre, producción de citoquinas clave y actividad migratoria . Las células fueron cosechadas en el paso 4 y expresaron marcadores de superficie CD105, CD73, y CD90, consistentes con la Sociedad Internacional de Terapia Celular. Las células fueron criopreservadas suspendidas  en el medio congelante Cryostar CS10 (BioLife Solutions, Bothell, WA) y luego almacenadas en la fase de vapor de nitrógeno líquido. Este banco de células madre se sometió a pruebas de control de calidad, incluyendo el recuento de células, la viabilidad, la apariencia y la reacción en cadena cuantitativa de la polimerasa para virus como el VIH, el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, el virus de la hepatitis B, el parvovirus B19 y el virus de la hepatitis C. Los crioviales fueron enviadas a =-150° C en un cargador de nitrógeno líquido en fase de vapor con monitor de temperatura.

Infusión del producto en investigación

El laboratorio  de cada centro preparó las MSC para la infusión de acuerdo con el protocolo del estudio. Los crioviales (cuyo número se basó en la dosis a infundir) se descongelaron y el MSC se lavó y luego se suspendió en la solución de Lactated Ringer a una concentración de 1×106 células/mL utilizando de una a tres jeringas de 60 mL. La suspensión luego se somete a una prueba antes de ser liberada para infusión intravenosa, consistiendo en recuento de células, endotoxina, tinción de Gram, y revisión de la apariencia. El recuento de células se realizó utilizando azul de tripano al 0,1% y un hemocitómetro, que también produjo un porcentaje de viabilidad celular. El porcentaje mínimo de viabilidad celular debía ser =70% para que las células fueran liberadas. También se envió una muestra para su posterior análisis de esterilidad. Después de la liberación por el laboratorio, se almacenó a una temperatura de 2° a 8°C y se infundió dentro de las 8 horas de su preparación.

Administración de MSC

Antes de la infusión de MSC, se inyectaba por vía intradérmica una parte de 0,1 ml de la fórmula de MSC; cualquier sujeto que mostrara una reacción positiva (p. ej., pápula) no sería inyectado. Las células se administraron por vía intravenosa mediante una bomba de infusión de dosis medida a 2 mL/min. Los pacientes permanecieron en la unidad de telemetría de pacientes hospitalizados para observación hasta que se estabilizaron clínicamente.

Evaluaciones de pacientes

Los pacientes tenían un monitoreo frecuente hasta que fueron dados de alta de la unidad de telemetría. Después del alta, los pacientes tuvieron evaluaciones de seguridad en los días 2, 3, 4 y 10, y luego de nuevo en el mes, 1, 3, 6, 9 y 12. Los eventos adversos se codificaron según el diccionario de eventos adversos de MedDRA. El investigador del centro evaluó la relación que tenían los eventos adversos con el producto en investigación. Los pacientes fueron seguidos por un año usando pruebas de comportamiento, serología, química sanguínea y conteos celulares, electrocardiograma, orina y tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis. El calendario completo de evaluaciones aparece en la Tabla SI en el suplemento de datos sólo en línea.

Estadísticas

El punto final primario del estudio fue la seguridad y la tolerabilidad, evaluada en todos los sujetos que recibieron cualquier porción de una infusión, y determinada por la incidencia/severidad de eventos adversos, cambios clínicamente significativos en las pruebas de laboratorio y de imagenología, signos vitales y exámenes físicos y neurológicos. Cuatro puntos finales secundarios fueron anotados en serie para derivar estimaciones preliminares de la eficacia: Escala de Apoplejía de los Institutos Nacionales de Salud, Índice de Barthel (BI), Mini-Mental Status Exam, y Escala de Depresión Geriátrica. Para cada uno de ellos, el cambio desde la línea de base se evaluó utilizando la prueba de rango firmado de Wilcoxon, con un análisis primario de la eficacia preliminar que incluía a todos los sujetos que recibieron una infusión, excepto a un sujeto que no regresó después de la visita del día 10 para todas las visitas (excepto para el seguimiento del mes 9). Para cualquier sujeto que faltaran datos de 6 meses, se sustituyeron los datos de 9 o 12 meses por los de 12 meses, de lo contrario no se imputaron los datos que faltaban. Los datos se analizaron mediante un software estadístico R. Dada la naturaleza exploratoria de este estudio, el tamaño de la muestra se seleccionó como apropiado para la detección de cualquier problema de seguridad en una fase temprana de un ensayo clínico.

Resultados

Temas

De 50 sujetos que parecían elegibles en la preselección, 36 fueron inscriptos y recibieron tratamiento desde el 14 de marzo de 2011 hasta el 15 de diciembre de 2016 (Figura y Tabla 2). Hubo 13 asignaturas matriculadas en la Universidad de California en San Diego, 19 asignaturas en Arizona y 4 asignaturas en la Universidad de California en Irvine. Las revisiones provisionales de seguridad no revelaron ninguna preocupación, por lo que 5 sujetos recibieron 0,5×106 celdas/kg en la parte 1/ cohorte 1, 5 sujetos recibieron 1,0×106 celdas/kg en la parte 1/ cohorte 2, 5 sujetos recibieron 1,5×106 celdas/kg en la parte 1/ cohorte 3, y los 21 sujetos en la parte 2 recibieron 1,5×106 celdas/kg. Para los 15 sujetos en la parte 1, 12 completaron el estudio, 2 murieron por causas no relacionadas (enfermedad de las arterias coronarias 6 meses después de la infusión y sepsis 1 mes después de la infusión), y 1 se perdió en el seguimiento después del día 10 (reapareciendo sólo para la visita de seguimiento del mes 9). Para los 21 sujetos en la parte 2, 19 completaron el estudio, 1 se perdió en el seguimiento después del mes 6, y 1 fue retirado por el PI del sitio después del mes 6 debido al tratamiento con otro producto en investigación. De los 36 sujetos inscriptos, la dosis planificada se administró dentro de un rango de 2 mL (es decir, dentro de un rango de 2×106 células) del objetivo en 26 sujetos, mientras que en 10 sujetos no se administró una mediana de 7.6 mL (rango intercuartil, 4.4-10.25) mL (es decir, 7.6×106 células) como se había planificado, lo que representó una mediana de 6.5% (5.3- 9.8) de la dosis planificada. Se reportaron un total de 179 desviaciones del protocolo, principalmente relacionadas con la programación de visitas de estudio o pruebas de estudio (Tabla SII en el Suplemento de Datos sólo en línea).

Figura. Diagrama CONSORT

Seguridad

Se informaron un total de 15 eventos adversos graves, de naturaleza muy diversa, por ejemplo, infecciones, trastornos vasculares y síndromes de dolor (para más detalles, véase el Cuadro SIII en el suplemento de datos sólo en línea). Todos los eventos adversos graves se consideraron no relacionados o poco relacionados con el producto en investigación. Se informó un total de 109 eventos adversos, de los cuales 2, ambos leves, fueron considerados por el investigador del sitio como posiblemente relacionados con el producto en investigación: una infección del tracto urinario y un informe de irritación del sitio intravenoso. Ambos eventos adversos se recuperaron completamente.

Las pruebas del estudio no revelaron ningún problema de seguridad. Ningún sujeto mostró una reacción pre infusión positiva a la prueba intradérmica. Los exámenes físicos seriales y las pruebas de sangre no revelaron ningún dato significativo. Se pensó que sólo uno de los electrocardiogramas seriados tenía significados clínicos, en un sujeto con retraso moderado en la conducción intraventricular, sólo en la visita de seguimiento de un mes. De manera similar, a través de las tomografías computarizadas consecutivas del tórax, el abdomen y la pelvis, sólo una fue considerada clínicamente significativa, una densidad de tejido blando en la pared abdominal anterior observada a los 6 meses que era estable cuando se volvieron a tomar imágenes a los 12 meses.

Efectos en el comportamiento

En todos los sujetos, se observaron mejoras en las puntuaciones de National Institutes of Health Stroke Scale, BI, Mini-Mental Status Exam y Geriatric Depression Scale tanto en las visitas de seguimiento de 6 meses como en las de 12 meses (Tabla 3). Estos fueron estadísticamente significativos, generalmente estables en el tiempo y clínicamente modestos en magnitud. La mayoría de los resultados serían favorables  a la corrección de múltiples comparaciones. Los cambios en el BI sugieren una utilidad clínica, con una ganancia de 6,8 puntos en 6 meses que creció a una ganancia de 10,8 puntos en 12 meses después de la infusión (P<0,001), y con la proporción de pacientes que lograron un resultado funcional excelente (puntuación Barthel =95) que aumentó de 11,4% (4/35) al inicio del estudio a 9/33 (27,3%) a los 6 meses a 35,5% (11/31) a los 12 meses.

Discusión

El accidente cerebrovascular es una de las principales causas de discapacidad humana. Esto puede reducirse mediante terapias agudas que se introducen en las primeras horas después del accidente cerebrovascular para reducir la lesión inicial, y mediante terapias restaurativas que se introducen días, meses o años después del accidente cerebrovascular para promover la reparación neuronal. La MSC alogénica muestra efectos favorables sustanciales en estudios preclínicos, incluso cuando se introduce por vía intravenosa. El estudio actual encontró que una infusión intravenosa única de MSC alogénica es segura y potencialmente asociada con una mejoría funcional.

El estudio actual es el ensayo más grande de MSC intravenoso en pacientes con apoplejía crónica y el primero en evaluar la terapia MSC alogénica en esta población. También es el primer estudio de accidente cerebrovascular en humanos en evaluar la MSC cultivada bajo condiciones hipóxicas, que afecta favorablemente la proliferación celular, la expresión génica, la producción de citoquinas y la migración. Se encontró que la infusión intravenosa de MSC era segura para 36 pacientes que habían sufrido una apoplejía crónica con entorpecimiento funcional sustancial. En tres dosis crecientes, los eventos adversos relacionados con el tratamiento fueron poco frecuentes, leves y transitorios. Las evaluaciones seriadas de exámenes, pruebas de laboratorio, electrocardiogramas y tomografías computarizadas de tórax/abdomen/pelvis no revelaron ningún problema de seguridad.  Estos resultados son consistentes con el excelente historial general de seguridad que MSC tiene en ensayos clínicos de sujetos humanos a través de numerosos diagnósticos no cerebrovasculares 15,24-27 y en ensayos de apoplejía.11-13,16,17,28,29.

Los pacientes con accidente cerebrovascular en la etapa crónica generalmente muestran disminución funcional; sin embargo, los inscriptos en el estudio actual mostraron 12 meses de mejoría funcional continua. En general, la recuperación de los síntomas relacionados con el accidente cerebrovascular muestra un curso temporal bimodal. Inicialmente, la mayoría de los supervivientes de un accidente cerebrovascular muestran algún grado de recuperación espontánea, por ejemplo, durante los primeros meses del sistema motor. Sin embargo, en el plazo de un año a partir de la aparición del accidente cerebrovascular, se observa con frecuencia una disminución significativa de la función. Esto es significativo, dado que hay pocas opciones de tratamiento disponibles para mejorar la función en pacientes en la fase crónica del accidente cerebrovascular. En el estudio actual, se observaron aumentos en el comportamiento, aunque fueron modestos en magnitud. Sin embargo, una mejora de 2 puntos en la puntuación de la escala de apoplejía de los Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health Stroke Scale) (Tabla 3) en el contexto de la apoplejía crónica, si se verifica en un estudio controlado más grande, podría considerarse importante. Además, la ganancia media en la BI desde la línea de base creció a 10,8 puntos en 12 meses-después del accidente cerebrovascular (P<0,001), más alta que la diferencia mínima clínicamente importante de 9,25 puntos. Además, la proporción de pacientes con un resultado funcional excelente (puntuación BI =95) aumentó de 11,4% al inicio del estudio a 27,3% a los 6 meses y a 35,5% a los 12 meses (Tabla 3). Este período de 12 meses de mejora funcional continua es consistente con los estudios pre clínicos que examinan la distribución de la MSC administrada sistémicamente: la MSC intravenosa administrada tempranamente después de la apoplejía inicialmente se localiza en los pulmones y luego en el bazo, luego se incrementa dentro de la región de la isquemia cerebral, y a los 30 días la post-apoplejía es concentrada en la región de la apoplejía periinfarto. Al año, la mayoría de MSC sobrevivientes se encuentran en la región peri infarto, y muy poco presentes en otros órganos. Los pacientes también mostraron una mejora significativa en el Mini Exámen de Salud Mental y la Escala de depresión geriátrica (Tabla 3), cambios que se mantuvieron en gran medida a los 12 meses después de la infusión, lo que sugiere que las MSC tienen efectos amplios sobre la función cerebral. Estos hallazgos requieren verificación en un estudio más grande y controlado, pero despiertan la esperanza de que esta intervención podría mejorar el estado funcional en el contexto del accidente cerebrovascular crónico. Los estudios futuros podrían incorporar medidas específicas para proporcionar evaluaciones más pormenorizadas  de las ganancias conductuales en los sistemas neurales individuales.

El metanálisis de los efectos de la MSC en animales con accidente cerebrovascular isquémico experimental mostraron efectos significativos que permanecieron sustanciales después de ajustar el posible sesgo de publicación que fue relevante  a través de las especies consideradas, la vía de administración, el momento de la administración en relación con el accidente cerebrovascular y la dosis. El período de tiempo más largo en el que se ha introducido el MSC después del accidente cerebrovascular en los estudios preclínicos es de 1 mes o de 4 a 6 semanas después del infarto. Los resultados actuales en pacientes que estuvieron muchos meses después de la apoplejía (Tabla 2) sugieren la necesidad de traducción bidireccional, es decir, la traducción de la experiencia junto a la cama para informar los estudios preclínicos.

Hay varias fortalezas en este estudio. Los inscriptos tuvieron pérdidas funcionales sustanciales en la etapa crónica de la apoplejía, una población que asciende a millones de personas, para quienes las opciones de tratamiento siguen siendo limitadas. Las células infundidas fueron alogénicas, un enfoque que fue posible gracias a la naturaleza relativamente inmune privilegiada de la MSC, que elimina la necesidad de inmunosupresión y que, en comparación con las terapias celulares autólogas, permite protocolos de tratamiento que pueden ser ampliamente implementados en la población de accidentes cerebrovasculares. Se utilizó un diseño de estudio progresión de dosis para evaluar la seguridad. El cultivo celular se limitó a 4 pasajes, una ventaja potencial dado que el mayor número de pasajes (y por lo tanto las divisiones celulares) afectan adversamente las características del MSC tales como la proliferación, diferenciación, homing y viabilidad. La seguridad se evaluó a través de múltiples modalidades, incluyendo CT de tórax/abdomen/pelvis y pruebas de laboratorio extensivas, por un período de un año.

También hay debilidades importantes. Como este estudio se centró en la seguridad, no se incluyó ningún grupo de control, lo que complica la interpretación de las mejoras observadas en el comportamiento (Tabla 3). No se estudió el mecanismo de acción. Las terapias celulares que mejoran los resultados en la fase crónica probablemente actúan a través de múltiples mecanismos que incluyen la liberación de factores de crecimiento y efectos anti inmunitarios, y posiblemente exosomas,que pueden ser evaluados en ensayos posteriores. Las terapias restauradoras después de un accidente cerebrovascular a menudo proporcionan un beneficio máximo cuando se combinan con el entrenamiento apropiado, pero esto no se proporcionó en el estudio de seguridad actual.

El estudio actual demostró la seguridad de la MSC intravenosa en pacientes con accidente cerebrovascular crónico que tenían déficits funcionales sustanciales. Los resultados también sugieren beneficios funcionales, aunque esto requiere verificación en un estudio controlado. Juntos, estos hallazgos apoyan el estudio adicional de la MSC alogénica intravenosa en pacientes con accidente cerebrovascular crónico, incluida la evaluación del mecanismo de acción.

Fuentes de financiamiento

Este estudio fue apoyado por Stemedica Cell Technologies, Inc.

Divulgaciones

El Dr. Levy forma parte del Consejo Científico de KOH Robotics. El Dr. Dib ha trabajado como consultor para J&J Consulting e ISCTR Consulting. El Dr. Verkh es Jefe de Desarrollo Regulatorio y Clínico de Stemedica Cell Technologies, Inc. El Dr. Tankovich es el Presidente y Jefe Médico de Stemedica Cell Technologies, Inc. El Dr. Cramer ha trabajado como consultor para Abbvie, Constant Therapeutics, MicroTransponder, Neurolutions, Regenera, SanBio, Stemedica, Biogen, Fuji?lm Toyama Chemical y TRCare. Los otros autores no informan de ningún problema.

Referencias

  1. Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, Anderson CS. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century. Lancet Neurol. 2003;2:43–53.
  2. Johnston SC, Hauser SL. Neurological disease on the global agenda. Ann Neurol. 2008;64:A11–A12.
  3. Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, Carnethon M, Dai S, De Simone G, et al. Heart disease and stroke statistics–2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2010;121:e46–e215.
  4. Lin DJ, Finklestein SP, Cramer SC. New directions in treat-ments targeting stroke recovery. Stroke. 2018;49:3107–3114. doi: 10.1161/STROKEAHA.118.021359
  5. Cramer SC. Repairing the human brain after stroke. II. Restorative thera-pies. Ann Neurol. 2008;63:549–560. doi: 10.1002/ana.21412
  6. Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E, Uswatte G, Morris D, et al; EXCITE Investigators. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: the EXCITE randomized clinical trial. JAMA. 2006;296:2095–2104. doi: 10.1001/jama.296.17.2095
  7. McCabe J, Monkiewicz M, Holcomb J, Pundik S, Daly JJ. Comparison of robotics, functional electrical stimulation, and motor learning methods for treatment of persistent upper extremity dysfunction after stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2015;96:981–990. doi: 10.1016/j.apmr.2014.10.022
  8. Dodakian L, McKenzie AL, Le V, See J, Pearson-Fuhrhop K, Burke Quinlan E, et al. A home-based telerehabilitation program for patients with stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2017;31:923–933. doi: 10.1177/1545968317733818
  9. Ward NS, Brander F, Kelly K. Intensive upper limb neurorehabilita-tion in chronic stroke: outcomes from the Queen Square programme. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019;90:498–506. doi: 10.1136/jnnp-2018-319954
  10. Vu Q, Xie K, Eckert M, Zhao W, Cramer SC. Meta-analysis of preclinical studies of mesenchymal stromal cells for ischemic stroke. Neurology. 2014;82:1277–1286. doi: 10.1212/WNL.0000000000000278
  11. Bang OY, Lee JS, Lee PH, Lee G. Autologous mesenchymal stem cell transplantation in stroke patients. Ann Neurol. 2005;57:874–882. doi: 10.1002/ana.20501
  12. Honmou O, Houkin K, Matsunaga T, Niitsu Y, Ishiai S, Onodera R, et al. Intravenous administration of auto serum-expanded autologous mes-enchymal stem cells in stroke. Brain. 2011;134(pt 6):1790–1807. doi: 10.1093/brain/awr063
  13. Bhasin A, Srivastava MV, Kumaran SS, Mohanty S, Bhatia R, Bose S, et al. Autologous mesenchymal stem cells in chronic stroke. Cerebrovasc Dis Extra. 2011;1:93–104. doi: 10.1159/000333381
  14. Le Blanc K, Tammik C, Rosendahl K, Zetterberg E, Ringdén O. HLA expression and immunologic properties of differentiated and undifferen-tiated mesenchymal stem cells. Exp Hematol. 2003;31:890–896.
  15. Lalu MM, McIntyre L, Pugliese C, Fergusson D, Winston BW, Marshall JC, et al; Canadian Critical Care Trials Group. Safety of cell therapy with mesenchymal stromal cells (SafeCell): a systematic re-view and meta-analysis of clinical trials. PLoS One. 2012;7:e47559. doi: 10.1371/journal.pone.0047559
  16. Hess DC, Wechsler LR, Clark WM, Savitz SI, Ford GA, Chiu D, et al. Safety and ef?cacy of multipotent adult progenitor cells in acute ischaemic stroke (MASTERS): a randomised, double-blind, pla-cebo-controlled, phase 2 trial. Lancet Neurol. 2017;16:360–368. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30046-7
  17. Steinberg GK, Kondziolka D, Wechsler LR, Lunsford LD, Coburn ML, Billigen JB, et al. Clinical outcomes of transplanted modi?ed bone marrow-derived mesenchymal stem cells in stroke: a phase 1/2a study. Stroke. 2016;47:1817–1824. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.012995
  18. Guidance for Industry: Estimating the Maximum Safe Starting Dose in Initial Clinical Trials for Therapeutics in Adult Healthy Volunteers. 2005. www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatory Information/Guidances/ucm078932.pdf.Accessed June 22, 2019.
  19. Luger D, Lipinski MJ, Westman PC, Glover DK, Dimastromatteo J, Frias JC, et al. Intravenously delivered mesenchymal stem cells: sys-temic anti-in?ammatory effects improve left ventricular dysfunction in acute myocardial infarction and ischemic cardiomyopathy. Circ Res. 2017;120:1598–1613. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.117.310599
  20. Harach T, Jammes F, Muller C, Duthilleul N, Cheatham V, Zufferey V, et al. Administrations of human adult ischemia-tolerant mesenchymal stem cells and factors reduce amyloid beta pathology in a mouse model of Alzheimer ’s disease. Neurobiol Aging. 2017;51:83–96. doi: 10.1016/j.neurobiolaging.2016.11.009
  21. Butler J, Epstein SE, Greene SJ, Quyyumi AA, Sikora S, Kim RJ, et al. Intravenous allogeneic mesenchymal stem cells for nonischemic car-diomyopathy: safety and ef?cacy results of a phase II-a randomized trial. Circ Res. 2017;120:332–340. doi: 10.1161/CIRCRESAHA. 116.309717
  22. Vertelov G, Kharazi L, Muralidhar MG, Sanati G, Tankovich T, Kharazi A. High targeted migration of human mesenchymal stem cells grown in hypoxia is associated with enhanced activation of RhoA. Stem Cell Res Ther. 2013;4:5. doi: 10.1186/scrt153
  23. Dominici M, Le Blanc K, Mueller I, Slaper-Cortenbach I, Marini F, Krause D, et al. Minimal criteria for de?ning multipotent mesenchymal stromal cells. The International Society for Cellular Therapy position state-ment. Cytotherapy. 2006;8:315–317. doi: 10.1080/14653240600855905
  24. Devine SM. Mesenchymal stem cells: will they have a role in the clinic? J Cell Biochem Suppl. 2002;38:73–79.
  25. Hil?ker A, Kasper C, Hass R, Haverich A. Mesenchymal stem cells and progenitor cells in connective tissue engineering and regenerative medicine: is there a future for transplantation? Langenbecks Arch Surg. 2011;396:489–497. doi: 10.1007/s00423-011-0762-2
  26. Williams AR, Hare JM. Mesenchymal stem cells: biology, pathophys-iology, translational ?ndings, and therapeutic implications for cardiac disease. Circ Res. 2011;109:923–940. doi: 10.1161/CIRCRESAHA. 111.243147
  27. Figueroa FE, Carrión F, Villanueva S, Khoury M. Mesenchymal stem cell treatment for autoimmune diseases: a critical review. Biol Res. 2012;45:269–277. doi: 10.4067/S0716-97602012000300008
  28. Tsang KS, Ng CPS, Zhu XL, Wong GKC, Lu G, Ahuja AT, et al. Phase I/II randomized controlled trial of autologous bone marrow-derived mesenchymal stem cell therapy for chronic stroke. World J Stem Cells. 2017;9:133–143. doi: 10.4252/wjsc.v9.i8.133
  29. Savitz SI,Yavagal D, Rappard G, Likosky W, Rutledge N, Graffagnino C, et al.A phase 2 randomized, sham-controlled trial of internal carotid artery infusion of autologous bone marrow-derived ALD-401 cells in patients with recent stable ischemic stroke (RECOVER-Stroke). Circulation. 2019;139:192–205. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030659
  30. Cramer SC, Koroshetz WJ, Finklestein SP. The case for modality-speci?c outcome measures in clinical trials of stroke recovery-pro-moting agents. Stroke. 2007;38:1393–1395. doi: 10.1161/01.STR. 0000260087.67462.80
  31. van de Port IG, Kwakkel G, van Wijk I, Lindeman E. Susceptibility to deterioration of mobility long-term after stroke: a prospective cohort study. Stroke. 2006;37:167–171.
  32. Dhamoon MS, Moon YP, Paik MC, Boden-Albala B, Rundek T, Sacco RL, et al. Long-term functional recovery after ?rst ischemic stroke: the Northern Manhattan Study. Stroke. 2009;40:2805–2811. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.549576
  33. Wondergem R, Pisters MF, Wouters EJ, Olthof N, de Bie RA, Visser-Meily JM, et al. The course of activities in daily living: who is at risk for decline after ?rst ever stroke? Cerebrovasc Dis. 2017;43:1–8. doi: 10.1159/000451034
  34. Sennfalt S, Norrving B, Petersson J, Ullberg T. Long-term sur-vival and     function     after     stroke.     Stroke.     2019;50:53–61.     doi: 10.1161/STROKEAHA.118.022913
  35. Hsieh YW, Wang CH, Wu SC, Chen PC, Sheu CF, Hsieh CL. Establishing the minimal clinically important difference of the Barthel Index in stroke patients. Neurorehabil Neural Repair. 2007;21:233– 238. doi: 10.1177/1545968306294729
  36. Detante O, Moisan A, Dimastromatteo J, Richard MJ, Riou L, Grillon E, et al. Intravenous administration of 99mTc-HMPAO-labeled human mes-enchymal stem cells after stroke: in vivo imaging and biodistribution. Cell Transplant. 2009;18:1369–1379. doi: 10.3727/096368909X474230
  37. Sykova E, Jendelova P. In vivo tracking of stem cells in brain and spinal cord injury. Prog Brain Res. 2007;161:367–383. doi: 10.1016/S0079-6123(06)61026-1
  38. Shen LH, Li Y, Chen J, Cui Y, Zhang C, Kapke A, et al. One-year follow-up after bone marrow stromal cell treatment in mid-dle-aged female rats with stroke. Stroke. 2007;38:2150–2156. doi: 10.1161/STROKEAHA.106.481218
  39. Shen LH, Li Y, Chen J, Zacharek A, Gao Q, Kapke A, et al. Therapeutic bene?t of bone marrow stromal cells administered 1 month after stroke. J Cereb Blood Flow Metab. 2007;27:6–13. doi: 10.1038/sj.jcbfm.9600311
  40. Yasuhara T, Matsukawa N, Hara K, Maki M, Ali MM, Yu SJ, et al. Notch-induced rat and human bone marrow stromal cell grafts reduce ischemic cell loss and ameliorate behavioral de?cits in chronic stroke an-imals. Stem Cells Dev. 2009;18:1501–1514. doi: 10.1089/scd.2009.0011
  41. Bosetti F, Koenig JI, Ayata C, Back SA, Becker K, Broderick JP, et al. Translational stroke research: vision and opportunities. Stroke. 2017;48:2632–2637. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.017112
  42. Armstead WM, Vavilala MS. Translational approach towards deter-mining the role of cerebral autoregulation in outcome after traumatic brain injury. Exp Neurol. 2019;317:291–297. doi: 10.1016/j.expneurol. 2019.03.015
  43. Baxter MA, Wynn RF, Jowitt SN, Wraith JE, Fairbairn LJ, Bellantuono I. Study of telomere length reveals rapid aging of human marrow stromal cells following in vitro expansion. Stem Cells. 2004;22:675– 682. doi: 10.1634/stemcells.22-5-675
  44. Izadpanah R, Kaushal D, Kriedt C, Tsien F, Patel B, Dufour J, et al. Long-term in vitro expansion alters the biology of adult mesenchymal stem cells. Cancer Res. 2008;68:4229–4238. doi: 10.1158/0008-5472. CAN-07-5272
  45. Galipeau J. The mesenchymal stromal cells dilemma–does a negative phase III trial of random donor mesenchymal stromal cells in steroid-resistant graft-versus-host disease represent a death knell or a bump in the road? Cytotherapy. 2013;15:2–8. doi: 10.1016/j.jcyt.2012.10.002
  46. Wechsler LR, Bates D, Stroemer P, Andrews-Zwilling YS, Aizman I. Cell therapy for chronic stroke. Stroke. 2018;49:1066–1074. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.018290
  47. Chen J, Chopp M. Exosome therapy for stroke. Stroke. 2018;49:1083– 1090. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.018292
  48. Cramer SC, Sur M, Dobkin BH, O’Brien C, Sanger TD, Trojanowski JQ, et al. Harnessing neuroplasticity for clinical applications. Brain. 2011;134(pt 6):1591–1609. doi: 10.1093/brain/awr039

¿Qué Opinas? Dejanos tu Comentario!: